Da evidência à prática clínica: onde começa verdadeira o trabalho?

É relativamente frequente ouvirmos afirmar que determinada intervenção “segue as guidelines”. À partida, isso parece suficiente para garantir qualidade. Mas, na prática, essa afirmação levanta uma questão mais importante: como é que uma recomendação científica se transforma numa decisão clínica consistente?

A publicação de uma guideline representa um momento importante na evolução do conhecimento. Resume a melhor evidência disponível, organiza recomendações e orienta a prática dos profissionais. No entanto, a sua existência não garante, por si só, melhores cuidados de saúde. Entre a publicação de um documento científico e a sua aplicação diária existe um percurso complexo, feito de decisões, adaptações, discussão entre profissionais e avaliação contínua. É precisamente aí que começa o verdadeiro trabalho.

Conhecer não é implementar

Ler uma guideline é relativamente simples. Implementá-la implica algo muito diferente. Significa integrar novas recomendações em equipas que já possuem rotinas estabelecidas, profissionais com experiências distintas, recursos nem sempre equivalentes e organizações que funcionam de formas diferentes. Por esse motivo, a implementação não depende apenas do conhecimento científico. Exige liderança, comunicação, formação, capacidade organizacional e disponibilidade para rever práticas que, muitas vezes, existem há vários anos.

Sem este processo, a evidência permanece no papel.

Nenhum profissional observa o mesmo percurso clínico

Uma guideline pode parecer um documento único, mas a sua implementação envolve diferentes olhares sobre o mesmo doente.

O cirurgião preocupa-se com o procedimento operatório. O anestesiologista acompanha a estabilidade perioperatória. O enfermeiro assegura a vigilância e a continuidade dos cuidados. O nutricionista identifica o risco nutricional, define estratégias de intervenção e acompanha a recuperação funcional. O fisioterapeuta centra-se na mobilização e reabilitação. Cada uma destas perspetivas é incompleta quando analisada isoladamente.

A qualidade dos cuidados resulta precisamente da capacidade de integrar conhecimentos diferentes numa decisão comum.

Adaptar não significa desvirtuar

Um dos maiores desafios da implementação consiste em distinguir aquilo que é verdadeiramente essencial daquilo que pode ser ajustado ao contexto. Os princípios científicos que sustentam uma recomendação devem permanecer inalterados. Já a forma de os operacionalizar pode necessitar de adaptações relacionadas com a organização da instituição, os recursos disponíveis ou as características da população acompanhada.

Uniformizar todos os procedimentos nem sempre produz melhores resultados. Mas adaptar sem critérios também compromete a qualidade. O equilíbrio entre estes dois extremos constitui uma das competências mais exigentes da prática clínica.

A implementação nunca termina

Ao contrário do que frequentemente se imagina, um protocolo não termina quando é aprovado. É nesse momento que inicia a sua verdadeira avaliação. Os resultados obtidos precisam de ser monitorizados. As dificuldades devem ser identificadas. As equipas necessitam de discutir os problemas encontrados e rever procedimentos sempre que necessário. Esta lógica de melhoria contínua permite transformar protocolos em instrumentos vivos, capazes de evoluir à medida que surgem novas evidências ou novos desafios assistenciais. Mais do que um mecanismo de controlo, a auditoria torna-se uma ferramenta de aprendizagem.

No fundo, a qualidade dos cuidados não depende apenas da robustez da evidência científica disponível. Depende da capacidade de a interpretar criticamente, de a integrar na realidade de cada contexto e de a transformar em decisões consistentes ao longo do tempo. Talvez seja por isso que publicar uma guideline nunca representa o fim do processo. Representa apenas o momento em que o verdadeiro trabalho começa.

Teresa Campos

Nutricionista e Diretora da Nutrémia, Clínica de Nutrição e do Comportamento & Loja biológica

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Artigo científico recomendado

Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet. 2003;362(9391):1225-30.